Medicare Recovery после ДТП: что проверить перед окончательным settlement
Medicare — федеральная программа медицинского страхования США для людей 65+ и некоторых людей младше 65 лет. После ДТП она может временно оплатить лечение.
Почему Medicare может потребовать вернуть деньги после ДТП
Medicare оплачивает медицинскую помощь людям, которые участвуют в этой федеральной программе. Но после автомобильной аварии некоторые расходы может быть обязана покрыть автомобильная страховка.
Если вопрос со страховой ещё не решён, Medicare в определённых случаях может временно оплатить лечение, чтобы человек не ждал завершения страхового дела.
Такая оплата называется conditional payment — условная выплата Medicare. Смысл простой: Medicare платит сейчас, но позже может потребовать возврат, если за это лечение должен был платить другой источник.
Федеральные правила для таких ситуаций называются Medicare Secondary Payer. По сути они определяют, когда Medicare платит не первым, потому что расходы должен покрывать другой плательщик.
Что это означает для человека после ДТП
Если Medicare оплатил лечение травм после аварии, а позже по делу получена компенсация, может возникнуть требование вернуть соответствующие расходы Medicare.
Что такое Medicare Recovery простыми словами
Medicare Recovery — это процедура, по которой Medicare возвращает деньги, ранее временно заплаченные за лечение, если эти расходы должен был покрыть другой плательщик.
Такое требование иногда называют Medicare lien. В официальных документах Medicare используется более точное название Medicare/MSP recovery claim — требование Medicare о возврате соответствующих расходов.
Для обычного человека главное не название, а смысл: нужно выяснить, какие именно медицинские расходы Medicare связывает с ДТП и сколько в итоге требуется вернуть.
Conditional payment
Условная выплата: Medicare временно оплатил лечение, хотя в итоге за него может отвечать другой плательщик.
Conditional Payment Letter
Письмо с предварительным списком расходов, которые Medicare связывает с конкретным ДТП.
Demand letter
Официальное требование Medicare вернуть рассчитанную сумму после завершения необходимых проверок.
Demand amount
Официальная сумма, которую Medicare требует вернуть по конкретному делу.
Возврат рассчитывается по конкретному делу и связанным с ним медицинским расходам. Нельзя автоматически считать, что Medicare получает фиксированную часть любого settlement.
Что показывает Conditional Payment Letter
Conditional Payment Letter, или CPL, — это письмо Medicare с предварительным перечнем медицинских услуг, которые были оплачены и на данный момент считаются связанными с ДТП.
Это важный документ для проверки, но CPL ещё не является окончательным требованием заплатить указанную сумму.
Почему сумма может измениться
Пока дело продолжается, Medicare может оплатить дополнительные услуги. Кроме того, из списка могут быть исключены расходы, которые ошибочно связали с аварией.
Поэтому предварительная сумма из CPL и окончательная сумма к возврату могут отличаться.
Что проверить в списке медицинских расходов Medicare
Сам факт того, что лечение было после даты аварии, ещё не означает, что оно связано с ДТП. Поэтому каждую спорную позицию стоит сравнить с медицинскими документами.
Дата лечения
Сопоставьте дату медицинской услуги с датой аварии и периодом лечения травм после ДТП.
Врач или клиника
Проверьте, где была оказана помощь и относилось ли обращение к последствиям аварии.
Диагноз и процедура
Сравните указанную услугу с диагнозами, обследованиями и лечением после ДТП.
Посторонние расходы
Отдельно отметьте лечение заболеваний или состояний, которые не имеют отношения к аварии.
Что делать, если в список попало лечение, не связанное с ДТП
Такие расходы можно оспаривать. Medicare позволяет представить информацию и документы, подтверждающие, что конкретная медицинская услуга не относится к этому ДТП.
-
1Получить актуальный список
Проверьте последнюю доступную информацию о расходах, которые Medicare связывает с делом.
-
2Найти спорные позиции
Сравните медицинские услуги с документами о лечении после ДТП.
-
3Подтвердить отсутствие связи с аварией
При необходимости предоставьте медицинские документы или другую информацию, объясняющую, почему расход не относится к ДТП.
-
4Проверить исправленный расчёт
Если возражение принято, соответствующий расход должен быть исключён из суммы, связанной с этим делом.
Что происходит после согласования settlement
Settlement — это согласованная выплата, которой стороны урегулируют требования по делу. Когда settlement достигнут, Medicare необходимо передать предусмотренную процедурой информацию о выплате.
После этого проверяются расходы, связанные с ДТП, и рассчитывается официальная сумма возврата.
-
1Уточняется окончательная информация по делу
Передаются необходимые сведения о settlement, включая его дату и сумму.
-
2Проверяются связанные медицинские расходы
Учитываются расходы Medicare, которые относятся к данному ДТП.
-
3Рассчитывается сумма возврата
Предварительная сумма из ранних писем может измениться после окончательной проверки.
-
4Medicare направляет demand letter
Это официальное требование с суммой, которую необходимо вернуть по конкретному делу.
Что такое demand letter
Demand letter — официальное письмо Medicare с требованием вернуть рассчитанную сумму.
Указанная в нём сумма называется demand amount. Проще говоря, это уже не предварительный список счетов, а официально рассчитанная сумма возврата по делу.
CPL помогает проверить предварительный список расходов. Demand letter сообщает официальную сумму возврата после соответствующего расчёта.
Можно ли получить окончательный список расходов до settlement
Для некоторых дел существует специальная процедура Final Conditional Payment Process. Она позволяет получить финальный список условных выплат Medicare непосредственно перед settlement.
Это не обязательный этап каждого дела. Процедура применяется только при выполнении определённых условий.
Когда применяется эта процедура
- она доступна для определённых дел по ответственности за причинённый вред и дел по компенсации работникам;
- все действия выполняются через онлайн-портал Medicare Secondary Payer Recovery Portal;
- процесс можно начать, когда settlement ожидается в пределах следующих 120 дней;
- начать его можно только один раз по конкретному делу;
- финальную сумму запрашивают, когда settlement ожидается в пределах 3 рабочих дней;
- после запроса финальной суммы settlement должен произойти в течение 3 рабочих дней;
- информацию о settlement необходимо передать через портал в течение 30 календарных дней после запроса финальной суммы.
Если эти условия не соблюдены, используется обычная процедура Medicare Recovery.
Original Medicare и Medicare Advantage: почему это важно
Medicare можно получать разными способами. От этого зависит, кто занимается возвратом денег после ДТП.
Original Medicare
Оригинальная федеральная программа. Part A в основном относится к больничному лечению, а Part B — к врачам и амбулаторной медицинской помощи.
Medicare Advantage — Part C
Альтернатива Original Medicare через частный страховой план, одобренный Medicare. Обычно включает Part A, Part B и часто покрытие лекарств.
Part D
Покрытие рецептурных лекарств через частный страховой план, работающий по правилам Medicare.
Почему нельзя проверять всё только через Original Medicare
Возврат расходов по Parts A и B и возможные требования Medicare Advantage или Part D — не всегда одна и та же процедура.
Если лечение или лекарства оплачивались через Medicare Advantage или Part D, возможное требование о возврате нужно дополнительно проверять у соответствующего страхового плана.
Что означают BCRC и CRC, если эти сокращения появились в письмах
Эти сокращения не нужно запоминать заранее. Но они могут встретиться в документах Medicare.
BCRC
Benefits Coordination & Recovery Center — центр, который ведёт возврат по Original Medicare Parts A/B, когда требование о возврате предъявляется самому получателю Medicare.
CRC
Commercial Repayment Center — центр, который в определённых случаях занимается возвратом денег непосредственно со страховой компании или другой организации, обязанной платить.
Если вы обычный получатель Medicare и проверяете свои медицинские расходы перед settlement, чаще всего в документах по возврату Parts A/B будет встречаться BCRC.
Medicare Recovery и medical lien клиники — не одно и то же
После ДТП одновременно могут существовать разные требования об оплате медицинских расходов. Их важно не смешивать.
Требование вернуть соответствующие расходы, которые Medicare ранее временно оплатил за лечение, связанное с ДТП.
Отдельное требование больницы, врача или другой медицинской организации об оплате лечения. Правила такого требования могут зависеть от штата и подписанных документов.
Поэтому урегулирование Medicare Recovery не означает автоматически, что задолженность перед клиникой тоже закрыта, и наоборот.
Что делать, если вы не согласны с окончательной суммой Medicare
После получения официального требования существуют отдельные административные процедуры.
Appeal — обжалование
Используется, если вы считаете неправильным само требование о возврате или размер рассчитанной задолженности.
Waiver — просьба не взыскивать долг
Отдельная процедура, при которой при наличии установленных оснований можно просить полностью или частично отказаться от взыскания.
Обжалование суммы, исключение постороннего медицинского счёта из предварительного списка и просьба отказаться от взыскания — три разных вопроса. Их не следует смешивать.
Что проверить перед окончательным settlement
Если Medicare оплачивал лечение после ДТП, перед закрытием дела полезно пройти этот короткий список.
Какой вид Medicare использовался
Original Medicare Parts A/B, Medicare Advantage Part C, Part D или несколько вариантов одновременно.
Актуален ли список расходов
Старое письмо может не учитывать более поздние медицинские услуги или уже внесённые изменения.
Все ли расходы действительно относятся к ДТП
Проверьте даты, врачей, диагнозы и характер лечения.
Оспорены ли посторонние расходы
Не ждите окончательного расчёта, если уже видно, что в список включено несвязанное лечение.
Передана ли информация о settlement
После достижения соглашения Medicare нужны предусмотренные процедурой сведения о выплате.
Получена ли официальная сумма возврата
Не принимайте предварительную сумму из CPL за окончательный demand amount.
Проверены ли Medicare Advantage и Part D
Если они участвовали в оплате, возможные требования этих планов нужно проверять отдельно.
Medicare оплачивал лечение после ДТП?
Перед окончательным settlement важно проверить связанные с аварией расходы, исключить посторонние медицинские позиции и получить актуальную сумму возврата.
DTP America помогает русскоговорящим после ДТП в США разобраться в документах, медицинских счетах и страховой процедуре.
+1 833-387-2637FAQ: Medicare Recovery после ДТП
Medicare — федеральная программа медицинского страхования США для людей 65 лет и старше, а также некоторых людей младше 65 лет с инвалидностью или определёнными заболеваниями.
Medicare может временно оплатить лечение, хотя ответственность за эти расходы лежит на другом плательщике. После settlement соответствующие расходы могут подлежать возврату.
Нет. Это предварительная информация о связанных медицинских расходах. Официальная сумма возврата определяется позднее.
Его можно оспаривать. Нужно определить конкретную медицинскую позицию и предоставить подтверждение того, что лечение не относится к данному ДТП.
Нет. Сумма возврата рассчитывается по конкретному Medicare Recovery claim и связанным с ним расходам. Это не автоматический процент от любого settlement.
Да. Возможные требования Medicare Advantage Part C и Part D относятся к соответствующему частному страховому плану и не закрываются автоматически проверкой Original Medicare Parts A/B.
Нет. Medicare Recovery — требование Medicare. Medical lien или другой долг перед клиникой — отдельное требование медицинской организации.
Официальные источники:
Информация проверена по материалам Medicare.gov и официальным руководствам Medicare по возврату расходов.
-
Medicare.gov — Get started with Medicare.
https://www.medicare.gov/basics/get-started-with-medicare -
Medicare.gov — Parts of Medicare.
https://www.medicare.gov/basics/get-started-with-medicare/medicare-basics/parts-of-medicare -
Medicare — Medicare Secondary Payer.
https://www.cms.gov/medicare/coordination-benefits-recovery/overview/secondary-payer -
Medicare — Conditional Payment Information.
https://www.cms.gov/medicare/coordination-benefits-recovery/attorney-services/conditional-payment-information -
Medicare — Recovery Process.
https://www.cms.gov/medicare/coordination-benefits-recovery/beneficiary-services/recovery-process -
Medicare — Final Conditional Payment Process.
https://www.cms.gov/medicare/coordination-benefits-recovery/beneficiary-services/demand-calculation-options -
Medicare — Non-Group Health Plan Recovery.
https://www.cms.gov/medicare/coordination-benefits-recovery/overview/non-group-health-plan-recovery